Реабилитационные мероприятия в стационаре
Первые реабилитационные, восстанавливающие здоровье меры проводятся в первый же месяц после инсульта. В этот период предпочтительнее стационарное лечение. Успех восстановления, как мы уже говорили, в значительной степени определяется настроем больного. Оптимизм, стремление достичь поставленной цели, разносторонние интересы, активное отношение к жизни помогают победить болезнь даже в большей степени, чем лекарственные препараты.
Однако в настоящее время существуют весомые доказательства, что лечение инсульта в специализированном инсультном отделении улучшает его клинический исход. Поэтому желательно пребывание больного в таком стационаре особенно в течение двух—четырех первых недель поело инсульта.
Специализированные отделения отличаются от отделений общего профиля тем, что в них для диагностики, лечения, профилактики осложнений и реабилитации применяются специально разработанные программы восстановительных процедур. Бригады специалистов различного профиля координируют медикаментозное лечение, реабилитационную терапию и обучение больного.
Не надо забывать, что расстройство мозгового кровообращения приводит к образованию в мозге патологического очага. Ядро очага составляют погибшие нервные клетки, а клетки вблизи от него находятся в состоянии пониженной активности или полного торможения. Своевременно принятые лечебные меры могут вернуть им активность. А это лучше всего, особенно на начальном этапе, смогут сделать именно специалисты, имеющие возможность постоянно контролировать с помощью различных приборов и процедур характер протекающих в организме больного процессов.
Прежде всего надо придать больному правильное положение, начать заниматься с ним лечебной гимнастикой. Физическая тренировка стимулирует способность нервных клеток «переучиваться» и в определенной степени брать на себя обязанности погибших, компенсировать их бездействие. Кроме того, больному назначают лекарства, которые активизируют временно нарушенную передачу импульсов с одних нервных клеток на другие, устраняя тем самым это препятствие для нормальной работы тех или иных областей мозга.
Основное правило физической тренировки — постепенное нарастание нагрузок. На первой и на второй неделе, если нет противопоказаний, врач рекомендует делать больному массаж: легкие поглаживания мышц при повышенном их тонусе и несильное растирание, неглубокое разминание в среднем темпе при пониженном тонусе мышц. В последнее время в арсенал средств реабилитации больных с последствиями мозгового инсульта входит электростимуляция мышц с помощью специальных аппаратов.
И все же главный и наиболее эффективный метод восстановления двигательной функции — лечебная гимнастика. Особенно рекомендуются общеукрепляющие и дыхательные упражнения.
Занятия по восстановлению речи с разрешения врача также начинают в первую или вторую неделю, когда больной уже в состоянии перенести без вреда дополнительную эмоциональную и физическую нагрузку.
При раннем начале реабилитационной терапии больные приобретают функциональные навыки, повышающие их способность к самообслуживанию и способствующие активизации пораженных конечностей. Если раннюю терапию не проводить, больные менее склонны разрабатывать пораженные конечности и привыкают находиться в зависимости от окружающих, что может ухудшать восстановление функционального статуса.
Основным последствием заболевания сосудов для тех 70 человек из 100, которые сумели пережить инсульт, являются двигательные и речевые нарушения (гемипарез, гемиплегия, афазия). Впрочем, по истечении года после инсульта у 84% больных утраченные функции восстанавливаются, но около 5% больных по-прежнему нуждаются в посторонней помощи и не могут самостоятельно двигаться. Часто двигательные расстройства сочетаются с речевыми нарушениями. Это второй дефект по распространенности и значимости.
Еще раз повторим, что двигательные и речевые нарушения, возникшие в результате инсульта, лучше поддаются восстановительному лечению именно в первые месяцы. Если же афазия и двигательные дефекты сохраняются и через 3—4 месяца после инсульта, то прогноз не очень благоприятен.
Последствия инсульта отражаются и на психике. Обширное правополушарное поражение вызывает очевидные изменения в эмоциональной и волевой сфере. Расторможенность, беспечность, потеря чувства такта, меры и даже равнодушие к своему недугу — все это достаточно характерные проявления. Около 20—40% больных вообще впадают в депрессию, которая по мере осознания ими своего положения только усугубляется.
В несколько лучшей ситуации находятся больные с микроинсультом. 3—4 недели, и все, вроде бы, проходит. Но недооценивать случившееся все-таки не стоит и в этом случае.
Микроинсульт — это всего лишь предупреждение о том, что система кровоснабжения мозга у этого человека находится далеко не в самом лучшем состоянии. А это в свою очередь означает, что инсульт может в любой момент повториться и привести к более разрушительным последствиям.
Было замечено, что у трети больных наблюдается снижение мышечно-суставного чувства. Это делает невозможным выполнение тонких целенаправленных движений, в осуществлении которых задействован механизм обратной связи. Изначально эта идея была обоснована еще в 30—40-е годы российским ученым Н. Берштейном. Впоследствии большое распространение она получила в США. А в 80-е годы методы лечения постинсультных больных с применением биологической обратной связи были включены в реабилитационный комплекс, используемый в НИИ неврологии.
Однако в основе этого реабилитационного комплекса также лежит лечебная гимнастика. Все остальные процедуры — массаж классический и точечный, электростимуляция и другое — лишь дополнение.
Подключение метода биообратной связи помогает оптимизировать этот процесс и значительно повысить эффективность лечения, что особенно важно для больных с грубым нарушением чувствительности. Сущность метода восстановительных мероприятий, основанного на принципе биологической обратной связи, заключается в следующем.
Предположим, у больного после инсульта мышечная сила в руке слегка снижена. Но кроме силы в руке, должна существовать еще и некая глубокая чувствительность, которая позволяет человеку ощущать положение своих конечностей в пространстве. И если центры мозга, отвечающие за восприятие этой самой глубокой чувствительности, повреждены, движения больного становятся хаотичными и неточными. Основная же причина здесь заключается в том, что при таком характере повреждения мозг просто не получает информации о правильности движения. Поэтому, чтобы больной мог правильно выполнить двигательную задачу, ему дается дополнительная информация о его движениях при помощи зрительного и слухового анализатора. В этом и заключается основная идея биообратной связи.
Различных методов биообратной связи довольно много. Но в отделении преимущественно используются электромиограмма и стабилограмма. И в том и в другом случае в основе лежат игровые компьютерные программы. Даже самое малое напряжение парализованной мышцы больного в том или ином виде отображается на экране дисплея, а иногда сопровождается звуковым сигналом.
Тот же самый принцип использован и в стабилометрической платформе. Больной, стоя на платформе, переступая с места на место, изменяет центр тяжести, (все это находит отражение на дисплее) и таким образом учится координировать свои движения. Такие тренировки дают хорошие результаты не только после инсульта, но и при других неврологических заболеваниях, сопровождающих нарушение статики и координации движений.
Такое биоуправление можно рассматривать как разновидность лечебной гимнастики. Здесь есть и еще один положительный психологический момент. Больной как бы отвлекается от непосредственной необходимости просто выполнения упражнений. Благодаря этому снимаются негативные наслоения — страх, напряжение. Повышается активность, улучшается концентрация внимания.
Реабилитация — процесс дорогостоящий, и сама работа врача, что называется, «штучная». Однако следует отметить, что при большой давности двигательного или речевого дефекта, незначительных результатах от предшествующего лечения, наличии грубых нарушений в психике и некоторых сопутствующих соматических заболеваниях, кардинально изменить картину в состоянии здоровья не удастся даже с помощью метода биообратной связи.
Даже в США, где реабилитация после инсульта давно «поставлена на поток», с больными интенсивно работают всего 7—10 дней, максимум две недели. После этого дается заключение о перспективах на будущее. Если оно отрицательное, то больного направляют в аналог нашего собеса, где он получает каталку, подъемник, сиделку и другие атрибуты для организации его будущей жизни: возможности и там не безграничны.
В России в центры, где занимаются реабилитацией таких больных, к сожалению, попадают не все нуждающиеся. Большинство больных ставится на амбулаторный учет. Между тем возможностей помочь пациенту, перенесшему инсульт, становится все больше, и ими давно уже пора учиться пользоваться.